心律失常

     遗传性心律失常多为基因通道突变所致，如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等      后天获得性心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病，心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时      发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见      其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明      心律失常的血液动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血液动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血液动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征，甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现：1      冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等      2      脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同      脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害表现      3      肾动脉供血不足的表现心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少，临床表现有少尿，蛋白尿，氮质血症等      4      肠系膜动脉供血不足的表现快速心律失常时，血流量降低，肠系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀，腹痛，腹泻，甚至发生出血，溃疡或麻痹      5      心功能不全的表现主要为咳嗽，呼吸困难，倦怠，乏力、水肿等      1      发作时的体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血液动力状态的影响      （1）听诊心音 了解心室搏动的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断      （2）颈动脉窦按摩 对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质      为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁用      每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律      2      发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据      常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病      体表心电图是诊断心律失常最便捷的方法，心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常性质的重要依据      正常窦性心律的心电图特点为：P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，在aVR倒置）      正常窦性心律的频率一般为60～100次/分      动态心电图也称Holter监测，通过24小时连续记录心电图，可能记录到心律失常的发作、自主神经对心律失常的影响等，可弥补体表心电图只能做短暂记录的不足      心律失常的确诊大多要靠心电图，部分患者可根据病史和体征作出初步诊断      详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间      发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质      应根据心律失常患者的症状、心律失常的类型及其对血液动力学的影响，来判断是否需要治疗      通常包括发作时心律失常的控制、去除病因病灶、改良基质、预防复发等几个方面      治疗方法上可分为非药物治疗和药物治疗      1      非药物治疗方法包括压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏气等反射性兴奋迷走神经的方法；电复律、电除颤、心脏起搏器植入和消融术等电学治疗方法；外科手术等      （1）反射性兴奋迷走神经方法可用于终止多数阵发性室上性心动过速，可在药物治疗前或同时采用；（2）电复律和电除颤分别用于终止异位快速心律失常发作和心室扑动、心室颤动；（3）心脏起搏器多用于治疗窦房结功能障碍、房室传导阻滞等缓慢性心律失常；（4）导管消融术可以根治多种室上性心动过速，如预激综合征、房室折返性心动过速等；（5）外科手术治疗目前主要是用于治疗房颤合并其他心脏病需要开胸手术者      2      常用抗心律失常药物现临床应用的抗心律失常药物已近50余种，至今还没有统一的分类标准      大多数学者同意根据药物对心脏的不同作用原理将抗心律失常药物分以下四类，以指导临床合理用药，其中Ⅰ类药又分为A、B、C三个亚类      （1）Ⅰ类 即钠通道阻滞药      1）ⅠA类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药      2）ⅠB类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药      3）ⅠC类 明显阻滞钠通道，属此类的有普罗帕酮等药      （2）Ⅱ类 为β肾上腺素受体阻断药，因阻断β受体而有效，代表性药物为普萘洛尔      （3）Ⅲ类 是选择地延长复极过程的药物，属此类的有胺碘酮      （4）Ⅳ类 即钙通道阻滞剂      它们阻滞钙通道而抑制Ca内流，代表性药有维拉帕米      长期服用抗心律失常药均有不同程度的副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命      因此，临床应用时应严格掌握适应证，注意不良反应，以便随时应急      1      生活要规律，保证充足的睡眠；2      居住环境力求清幽，避免喧闹，多种花草，有利于怡养性情；3      注意劳逸结合，根据自身的情况选择合适的体育锻炼，如散步、太极拳、气功等，节制房事，预防感冒；4      尽力保持标准体重，勿贪饮食，因为发胖会使心脏负荷加重；5      注意季节、时令、气候的变化，因为寒冷、闷热的天气，以及对疾病影响较大的节气，如立春、夏至、立冬、冬至等容易诱发或加重心律失常，应提前做好防护，分别采取保暖，通风、降温等措施；6      饮食以易消化、清淡、营养丰富、少食多餐、低盐低脂、高蛋白、多种维生素、清洁卫生、冷热合适、定时定量为原则，心律失常患者禁忌浓茶、咖啡、香烟、烈酒、煎炸及过咸、过甜、过黏食品，少食细粮、松花蛋、动物内脏，兼有水肿者，应限制饮水量；7      精神情志的正常与否，同心律失常发生关系密切，设法消除紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等不良情绪刺激，保持正常心态；8      患者除日常口服药外，还应备有医生开具的应急药品，如心得安、速效救心丸、心痛定等